Poliklinika MY MED

Hipoglikemija: Burni simptomi čiji uzrok nije jednostavno otkriti

Uglavnom ste osoba “mirnog” karaktera (ili ste to nekada bili…), ali ponekad neočekivano grubo i agresivno odreagirate bez objektivnog povoda? Inače s lakoćom obavljate dnevne aktivnosti, ali primjećujete stalni umor, povremeno vas oblije “hladan znoj”, ali nije povezan s neugodnim situacijama.

Možda nakratko imate zamućen vid i tragate za “staračkom mrenom” (kada jednom dočekate red na oftalmološki pregled). Imate “knedlu u grlu”, znoje vam se dlanovi, a “kažu da nije štitnjača”? Boli vas glava, podrhtavaju vam ruke i noge, a nema ni traga neurološkim oštećenjima, naravno, napravila ste i magnetnu rezonancu, ali i daje se ne zna zašto imate te simptome.

Simptomi koji se rješavaju kockicom čokolade ili čašom soka s vremenom će se jako pogoršati

Da zaključimo, liječnici su rekli da vam nije ništa, kolege s posla i obitelj kažu da biste se trebali opustiti jer previše radite. Vi primjećujete da nekoliko kocki čokolade ili čaša soka “otjeraju” simptome pa opet možete normalno funkcionirati, a zbog zahtjeva pred koje nas društvo stavlja, nitko pa ni vi sami ne obraćate pažnju što se krije iza simptoma koji se mogu ukloniti čašom soka.

I tek kada se simptomi prodube, odnosno kada nakon konzumacije “ljekovitih” šećera postanete pošteno gladni, pa kockica čokolade postane velika čokolada, a nestane i sve ostalo što vam se nađe pod rukom, događaju se dva scenarija:

Ili se prepuštate novom “načinu liječenja” i akumulirate kilažu koja onda dovodi do hormonalnog disbalansa zbog čega odlazite na detaljniju ciljanu obradu k endokrinologu/dijabetologu i prestajete jesti kako se ne biste dalje debljali pa se može dogoditi da vas probudi glasno vikanje u kolima hitne službe jer ste nakratko kolabirali, a u blažoj varijanti može vam se dogoditi da ležite na podu negdje na ulici dok vam netko usta polijeva zaslađenom vodom. U oba slučaja saznajete da imate hipoglikemiju.

Simptomi hipoglikemije:

Hipoglikemija u definiciji obuhvaća skup simptoma podrijetla središnjeg živčanog sustava:

  • smušenost,
  • drhtanje,
  • preznojavanje dlanova,
  • razdražljivost,
  • dekoncentracija,
  • osjećaj gladi uz izmjerenu koncentraciju glukoze

Međutim, prag tolerancije u svake osobe nije identičan, te se ista simptomatologija može pojaviti i u osoba s glikemijom većom od 3,9 mmol/L, a nižoj od npr. 5 mmol/L što nazivamo pseudohipoglikemijom. Dodatno, ponavljajuće hipoglikemije postupno i snizuju prag pri kojem se simptomi javljaju.

Mozak treba glukozu, a ako je nema dovoljno tijelo koristi obrambene mehanizme

Iako ljudski mozak zauzima samo dva posto tjelesne mase, on konzumira 15 posto srčanog udarnog volumena (količine krvi bogate kisikom koje srčani mišić izbaci tijekom svakog otkucaja), 20 posto ukupne tjelesne potrošnje kisika iskorištava 25 posto ukupne tjelesne glukoze. Glukoza je glavni i preferirani izvor energije za ovaj organ, može je skladištiti u obliku glikogena kao i ostali organi no u znatno manjim količinama zbog čega je od izuzetne važnosti održavati koncentraciju glukoze u usko normalnom rasponu u cirkulaciji. U uvjetima manjka glukoze u organizmu, mozak kratkotrajno može koristiti i druge oblike energije: laktate ili ketonska tijela, no kroz kraći vremenski period, primjerice tijekom vježbanja, no kroz vrijeme mjerljivo u svega nekoliko sati (i to u maksimalno ekstremnim uvjetima). Kada se u manjku glukoze iscrpe ovi mehanizmi javljaju se simptomi hipoglikemije.

Uzroci hipoglikemije kod zdravih i bolesnih osoba

Kod osoba s hipoglikemijom diferencijalna dijagnoza je široka, a višestruke etiologije mogu biti prisutne istovremeno. Različite uzroke hipoglikemije treba razmotriti u pojedinaca koji su očito zdravi u usporedbi s bolesnima. Ukoliko nije riječ o gladovanju ili životnom stilu koji uključuje prehranu uz smanjen unos ugljikohidrata, u naizgled zdravih osoba najčešće se radi ili o endogenom hiperinzulinizmu zbog inzulinske rezistencije, inzulinoma, ali i funkcionalnih poremećaja β-stanica gušterače koje može biti predstadij autoimunog oblika šećerne bolesti.

Inzulinska rezistencija znači stanje organizma u kojem je povećana potreba za količinom inzulina potrebna za unos glikemije u stanice. Takvi povećani zahtjevi svakako znače habitualno kontinuirano lučenje većih koncentracija inzulina nego što je to uobičajeno pa se simptomi obično javljaju po unosu jednostavnih šećera u obroku ili međuobroku što znači i nagli pad glikemije. Ono što razlikuje ovo stanje od autonomnog lučenja inzulina kod inzulinoma (tumorskih tvorbi koje luče inzulin bez podražaja glukozom) jest da s padom glikemije opada i koncentracija inzulina dok kod inzulinoma ostaje visoka ili visoko normalna. Inzulinomi su u preko 90 posto slučajeva benigni tumori, no kako često znaju biti „tihi“, njihova je učestalost vjerojatno i viša nego što se bilježi, a i rjeđe se na njih promišlja kada simptomi nisu izraženi do razine koja bi se očekivala.

U naizgled zdravih osoba uzrok hipoglikemije može biti i manjak hormona (kortizol, glukagon i epinefrin) jer je tada nemoguće osigurati potpuni obrambeni mehanizam organizma pri nižim glikemijama koje su u intervalima između obroka u principu fiziološka pojava.

S druge strane, osim lijekova koji se koriste u liječenju šećerne bolesti, pojedini antireumatski lijekovi, lijekovi koji reguliraju srčani ritam, a potom i anksiolitici, sedativi kao i ostali psihogeni lijekovi najčešći su uzrok hipoglikemija. Osim hipoglikemika, osnovni mehanizam ostalih je da svojim djelovanjem prikrivaju simptome nižih vrijednosti šećera sve do kritičnih vrijednosti.

Konzumacija alkohola, obično u ljudi koji mnogo piju, a ne jedu duže vrijeme (što iscrpi ugljikohidrate pohranjene u jetri), može dovesti do teške hipoglikemije i posljedičnog poremećaja svijesti. Naravno, isto će biti uzrokovano i prilikom konzumacije ostalih opojnih sredstava. Specifičnost alkohola je u tome što se metabolizira istim enzimima koji pretvaraju masti u glukozu te time produbljuje hipoglikemiju.

U osoba koje boluju od teških kroničnih bolesti, srčanog popuštanja ili bubrežnih oboljenja, upalnih i septičnih stanja te malignih bolesti varijacije glikemije su preklapajućeg uzroka te nisu primarno stanje koje se obrađuje već simptomatski zbrinjava.

Kako se dijagnosticira hipoglikemija?

Uobičajeni dijagnostički algoritam hipoglikemija započinje klasičnim liječničkim intervjuom te fizikalnim pregledom uz laboratorijsku dijagnostiku; koja usmjerava daljnje traganje za uzrokom hipoglikemije. Kada se ovim metodama isključe sekundarni uzroci: hipoglikemija kao posljedica bolesti, potrebno je razlučiti radi li se o tzv. Reaktivnim hipoglikemijama u inzulinskoj rezistenciji ili poremećaju sinkroniziranog rada b-stanica gušterače, odnosno autonomnom lučenju inzulina iz tumora. Kao zlatni standard dijagnostike i danas se rabi 72-satni test gladovanja koji se provodi u bolničkim uvjetima. Za vrijeme testa dozvoljen je unos tekućine: vode ili nezaslađenog čaja uz učestalo mjerenje glikemije. U trenutku kada ispitanik razvije simptomatologiju uz izmjerenu koncentraciju glikemije.

Brza inačica ovog testa je izolirani test stimulacije glukagonom koji će u slučaju inzulinoma dati neadekvatan porast glukoze uz brzi porast inzulina, no zbog posttestnih prolongiranih hipoglikemija nije ustaljen u kliničkoj praksi. Ukoliko sumnjamo na reaktivne hipoglikemije najčešće ćemo posegnuti za tzv „mixed meal“ testom: nakon prekonoćnog gladovanja ispitanik jede obrok uz koji je najčešće osjećao simptome hipoglikemije. Za vrijeme i nakon obroka kao i u testu gladi uzimaju se uzorci za određivanje glukoze i inzulina te interpretiraju na sličan način kao kod testa gladi. Dakako, postoji niz tvari koje se kao “pomoćni dijagnostički biljezi” određuju u okviru ovih testova što nadilazi okvire ovog teksta, isto kao što se na ove osnovne nadovezuje i niz drugih endokrinološko-dijabetoloških testova koji nisu dio svakodnevne kliničke prakse.

Liječenje hipoglikemije

Upravo masna komponenta usporava otpuštanje glukoze i stimulaciju naglog lučenja inzulina koji bi doveo do hipoglikemije. Fiziološki gledano: uzimanje više manjih obroka iziskuje i kontinuirano lučenje inzulina, a bilo koja povećana fizička aktivnost ili “pogrešan” odabir obroka (pri tome mislim na jednostavne šećere) izazvat će pojavu koju želimo liječiti.

Inzulinomi se uobičajeno rješavaju kirurški, a kako se tumori najčešće i nalaze u repu gušterače nije nužno da će biti potrebno ukloniti cijelu žlijezdu ili da će potom osoba razviti šećernu bolest. Iako postoji i niz lijekova koji se manje ili više često primjenjuju u kliničkoj praksi osnovne mjere nikako ne smiju izgubiti svoj značaj.

DR. SC. KRISTINA BLASLOV, DR. MED

DR. SC. KRISTINA BLASLOV, DR. MED

Diplomirala je na Medicinskom fakultetu Sveučilišta u Zagrebu. Specijalističko usavršavanje iz područja dijabetologije i endokrinologije provela je na Sveučilišnoj klinici Vuk Vrhovac, KB Merkur, te KBC Sestre milosrdnice.